四磨湯口服液聯合復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療腹瀉型腸易激綜合征臨床研究

時間:2013-08-30  來源:  點擊:

  摘要:目的 觀察四磨湯口服液聯合復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療腹瀉型腸易激綜合征 (IBS—D)肝郁脾虛證臨床療 效,并探討其作用機制。方法 將 60例 IBS-D患者隨機分為 2組,治療組 3O例給予四磨湯12服液、復方谷氨酰胺腸 溶膠囊口服,對照組 30例給予馬來酸曲美布汀片、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊口服,療程 4周。比較 2組治療前后 臨 床癥狀及 5一羥色胺 (5-HT)、P物質 (sP)水平變化,記錄復發率、不良反應。結果 治療 1、2、4周總有效率 2組間比 較差異無統計學意義 (P>0.05);治療 4周后治療組癥狀總積分及腹脹、排便急迫感積分明顯低于對照組 (JD<0.05); 治療后 2組患者血清 5一HT、sP水平均較治療前明顯下降(尸<0.05);治療組、對照組停藥 4周后復發率分別為 10.7%(3/28)、32.1%(9/28),差異無統計學意義 (P>0.05)。2組均未見明顯不良反應。結論 四磨湯口服液聯合復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療 IBS-D肝郁脾虛證療效顯著,尤善于緩解腹脹、排便急迫感癥狀,其作用機制可能與降低血 清 5一HT、sP水平有關。 
  關鍵詞:腹瀉型腸易激綜合征;肝郁脾虛證;四磨湯口服液;復方谷氨酰胺腸溶膠囊 
  D0I: 10.3969/j.issn.1005—5304.2013.08.005 
  中圖分類號:R259.744  文獻標識碼 : 文章編號:1005—5304(2013)08—0011-04
 
  腸易激綜合征 (irritablebowelsyndrome,IBS)是臨床常見的一種功能性腸病,以腹痛 (或腹部不適)伴大便次數 、性狀改變為特征,臨床上可分為腹瀉型 、便秘型、混合型及不確定型 4種亞型,其中腹瀉型 IBS(IBS—D)最常見 。IBS病程長,與情緒、飲食密切相關,易反復發作,目前尚無單一藥物或單一療法對 IBS完全有效[1]。中醫藥治療 IBS-D具有一定優勢[2] 。筆者采用四磨湯口服液聯合復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療 IBSD肝郁脾虛證患者 29例,觀察其臨床療效及患者 5-羥色胺 (5-HT)、P物質 (SP)水平的變化,現總結報道如下 。
1 臨床資料
1.1 一般資料
  觀察病例均為 2012年 2月-2013年 1月中國人民解放軍廣州軍區武漢總醫院消化內科門診及住院患者 。根據就診先后順序依次編號,按照隨機數字表隨機分為治療組和對照組各 30例,其中治療組脫落 I例 (治療 2周時發現妊娠),最后納入統計的完整有效病例為治療組 29例,對照組 3O例 。治療組中, 男 13例,女 16例 ;年齡 20~65歲,平均 (42.31±14.33)歲 ; 病程 0.5~18年,平均 (3.61±3.57)年 。對照組中,男 18例 , 女 12例:年齡 18~64歲,平均 (39.87±13.26)歲 ;病程 0.5~ 20年,平均 (3.43±4.12)年 。經統計學處理,2組患者性別、年 齡及 病程 差異無統計學意義 (P>O.05),具有可比性。
I.2 診斷標準
1.2.1 西醫診斷標準 采用 IBS羅馬IⅡ診斷標準[3] 。在最近的 3個月內,每個月至少有 3d出現反復發作的腹痛或不適癥狀,并具有下列中的 2項或 2項 以上 (診斷前癥狀出現至少 6 個月,近 3個月典型發作≥3d/月):①排便后癥狀改善;②發作時伴隨排便頻率的改變;③發作時伴隨糞便性狀的改變。下列癥狀可支持 IBS的診斷:①異常的排便頻率:每周43次排便,或每日>3次排便;②異常的糞便性狀:塊狀便/硬便,或松散便/稀水便;③排便費力;④排便急迫感或排便不盡感; ⑤排出黏液;⑥腹脹。
  IBS-D亞型分類標準:糊狀便或水樣便排便比例≥25%,硬便或塊狀便排便比例 <25%。
1.2.2 中醫診斷標準 依據中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會 2010年制定的IBS肝郁脾虛證中醫診斷標準 [4]。 主要證候:①腹痛即瀉,瀉后痛減 (常因惱怒或精神緊張而發作或加重);②少腹拘急;③胸脅脹滿竄痛;④脈弦或弦細。次要證候:①腸鳴矢氣;②便下黏液;③情志抑郁,善太息;④ 急躁易怒;⑤納呆腹脹。具備主要證候 2項加次要證候 2項, 或主要證候第 1項加次要證候 3項,即可明確診斷 。
1.3 病例選擇標準
1.3.1 病例納入標準 (1)符合上述中西醫診斷標準者。(2) 參照文獻[4],檢查指標符合:①一般情況良好,系統檢查僅發現腹部壓痛或按壓不適;②三大常規及大便培養正常,大便潛血陰性 ;③肝、膽 、胰腺、腎功能及血糖、B超正常;④甲狀腺功 能測定正常;⑤腸鏡檢查示部分患者腸運動亢進呈激惹征象, 黏膜未見明顯異常,組織學檢查基本正常。(3)年齡 18~65歲, 性別不限,自愿參加本研究,依從性好,并簽署知情同意書。
1.3.2 病例排除標準 ①懷疑或確有酒精、藥物濫用史者; ②2周內曾使用其他治療腸易激綜合征的中西藥物;③妊娠期、哺乳期婦女;④合并糖尿病、甲狀腺功能亢進、心腦血管、 肝、腎及造血系統等原發疾病以及精神心理疾病患者:⑤過敏體質,如對 2種 或 2種 以上藥物或食物過敏,或已知對本研究藥物成分過敏者 。
1.3.3 病例脫落標準  ①患者依從性差,或合并使用本研究禁止使用的中西藥物,或自行中途換藥、加藥;②觀察中自然脫離、失訪者,包括治療過程有效,但不能完成整個療程,以致資料不全等影響療效和安全性判斷者;③發生嚴重不良反應或并發癥,或者連續治療 2周無效,或病情惡化,根據醫生判斷應該終止臨床研究者;④觀察、隨訪過程中發現隱匿的器質性疾 病,或出現影響治療的生理情況 (如妊娠)或其他病癥。
2 方法
2.1 治療方法
2.1.1 藥物治療 治療組口服四磨湯口服液(湖南漢森制藥股份有限公司生產,批號 Z20025044)i0mL、復方谷氨 酰胺腸溶膠囊(地奧集團成都藥業股份有限公司生產,批號 H51023598) 0.4g。對照組口服馬來酸曲美布汀片 (天津田邊制藥有限公司生產,批號 H20030290)0.2g、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊 (北京韓美藥品有限公司生產,批號 $20030087)500mg。所有藥物均按上述一次劑量,每 日三餐前 0.5h口服,療程 4周,治療期間均不使用其他相關藥物。
2.1.2 其他治療 耐心告知患者病情,消除心理顧慮,囑心情舒暢 ,勞逸結合,飲食盡量清淡易消化,盡量避免誘因。
2.2 觀察指標與方法
2.2.1 臨床癥狀評分 參照李氏等[5] 研究自擬量化分級標準計算積分,主要癥狀包括腹痛 (或不適 )、腹脹 、腹瀉 、排便急迫感 、腸鳴及排便不盡感,0、 I、II、III級分別計 0、I、2、 3分。治療前及治療 1、2、4周各評分 1次,并計算總積分 。 (I)腹痛 (或不適)。①程度:0級為無腹痛或不適; I級為經提醒后方覺腹痛或不適,持續時間短,不影響工作生活;II級為主訴腹痛或不適,尚能忍受,對工作生活略有影響;III級為主訴腹痛或不適,癥狀嚴重,難以忍受,影響工作生活。②頻率:0 級為無腹痛或不適 ; I級為每周 1~3次及 以下 ;II級為每周 4~6次 ;III級為每周 7次及 以上 。腹痛 (或不適)積分為 2項 之和 。(2)腹脹分級標準 “同腹痛 (或不適)”項。 (3)腹瀉 。① 大便性狀:0級為成形軟便,I級為不成形大便,II級為糊狀大 便,III級為水樣便。②大便頻率:0級為1~2次/d,I級為3次/d, II級為 4~5次/d,III級為6次/d及以上。③黏液便:0級為無黏液便; I級為偶爾出現 ,每周 1次及 以下;II級為間斷出現 , 每周 2~3次 :IⅡ級為經常出現,每周 4次及 以上 。腹瀉積分為 3項之和。(4)排便急迫感:0級為無排便急迫感 ; I級為有排便急迫感,尚能忍受 :II級為排便急迫感重,難以耐受 ;III級為有排便失禁 。(5)腸鳴:0級為無腸鳴; I級為偶發腸鳴,不影響工作生活;II級為腸鳴間作,伴肛門排氣,對工作生活略有影響;III級為腸鳴、肛門排氣頻繁,影響工作生活。(6)排便不盡感 :0級為無排便不盡感 ; I級為輕微,稍加注意感到癥狀,不影響工作生活;II級為中度,自覺癥狀,對工作生活略有影響; III級為重度,癥狀嚴重,影響工作生活。
2.2.2 血清 5一羥色胺、P物質檢測 于治療前后分別采每例患者晨起空腹靜脈血 2ITlL,將全血標本 3000r/min離心 15min 后取上清,凍存于一70℃冰箱內待測。試劑盒均購于伊萊瑞特生物科技有限公司,血清 5-HT檢測采 用競爭 ELISA法,血清 sP 檢測采用雙抗體夾心 ELISA法,嚴格按照使用說明書操作 。
2.2.3 復發率 復發指停藥后痊愈、顯效者癥狀復出,有效者癥狀加重超出有效標準 。治療結束后 4周對 2組總有效病例進行門診隨訪,記錄復發例數,計算復發率。
2.2.4 安全性觀察 ①實驗室指標:血、尿、大便常規,肝、 腎功能(丙氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐),分別于治療前、 治療 4周后各檢測 1次;②不良反應觀察:記錄服藥期間的不良反應,并分析與所服用藥物的相關性。 2.3 療效標準
  采用尼莫地平法計算療 效指數 [(治療前積分一治療后積 分)÷治療前積分 ×100%]。參照文獻 [6]評定臨床療效。臨床痊愈 :臨床癥狀完全消失,療效指數 =100%;顯效:臨床癥狀明顯改善 ,70%≤療 效指 數 < 100%; 有效 :臨床癥狀有所改善,35%≤療效指數<70%;無效:臨床癥狀無明顯改善,甚至較前加重,療效指數 <35%。總有效例數為臨床痊愈 、顯效及有效例數之和,總顯效例數為臨床痊愈及顯效例數之和 。
2.4 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件進行分析 。計量資料用x±s表示, 組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 ;計數資料用頻數和百分率表示,采用 x2 檢驗 。所有資料均采用雙尾檢驗 。P<0.05表示差異有統計學意義。
3 結果
3.1 2組臨床療效比較
  治療前及治療 1周后各主要癥狀積分組間比較差異無統計學意義 (P>0.05);治療 2周后治療組腹脹積分明顯低于對照組,治療 4周治療組腹脹 、排便急迫感積分明顯低于對照組, 差異有統計學意義 (P<0.05),其他癥狀積分 組間比較差異無統計學意義 (尸>O.05)。治療前及治療 1、2周后癥狀總積分組間比較差異無統計學意義 (P>0.05),治療 4周后治療組癥狀總積分明顯低于對照組 (P<0.05)。見表 1。
  治療組治療 1周后臨床療效低于對照組,2周后高于對照組,4周后總有效率 、愈顯率高于對照組,但差異均無統計學意義 (P>0.05);治療 4周后治療組痊愈率明顯高于對照組,差異有統計學意義 (P<0.05)。見表 2。

3.2 2組治療前后血清 5-羥色胺、P物質水平比較
  治療后 2組患者血清 5-HT、SP水平均較治療前明顯下降, 差異有統計學意義 (P<0.05)。治療前及治療后 2組問血清 5-HT、SP水平比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表 3。

3.3 2組 復發率比較
  治療組與對照組停藥 4周后復發率分別為 1O.7%(3/28)、 32.1%(9/28),差異無統計學意義 (P>0.05)。 3.4 安全性觀察
  2組患者治療前后血、尿 、大便常規及肝 、腎功能指標均未見明顯異常 。治療組未見不良反應 ;對照組 1例 患者服藥后出現惡心 、頭暈不適,1例出現心慌,癥狀均較輕,能夠忍受,未退出觀察,治療 5~10d后癥狀自行消失 。
4 討論
  IBS是一種多因素介導的消化系統功能性疾病,涉及腸道動力異常 、腸道菌群紊亂、內臟高敏感和精神、心理等多方面 。近年研究表明,腦腸肽的分泌失調在 IBS的發病中意義重大, 5-HT能使 IBS患者的腸道運動增加、內臟敏感性增高 、液體分泌增多而吸收減少,與 IBS患者腹痛、腹瀉和內臟感覺異常等癥狀密切相關[7];SP可促進消化道平滑肌收縮,加強結腸集團的推進運動,刺激小腸 、結腸黏膜分泌水和電解質,其含量升高可導致 IBS腹瀉的發生[8]。故本研究選取其中關系密切的 5-HT、SP兩種腦腸肽作為觀察指標 。
  本研究對照組患者口服馬來酸曲美布汀片及枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊,多項研究表明該兩藥聯合能夠發揮各 自優點, 協同起效 ,不僅起效迅速、療效持久,而且復發率低 ,不良反應少,是治療 IBS-D的理想而有效的治療方法[9-11]
  IBS-D屬中醫 “腹痛 ”、“泄瀉 ”范疇,臨床以肝郁脾虛證多見,主要表現為腹部脹痛 、腹瀉及排便急迫感。肝氣郁滯 , 氣機失達 ,橫逆犯胃則腹痛 、腹脹,乘脾則脾失運化而致腹瀉, 導致 “腹痛即瀉,瀉后痛減 ”的痛瀉,肝病 “苦急 ”則急迫感明顯,最能體現 IBS 的臨床特點和肝郁脾虛的基本病機[12],故治宜疏肝健脾。四磨湯口服液主要成分為木香 、枳殼 、烏藥 、檳榔,具有順氣消脹 、消積止痛功效 。實驗及臨床研究均表明四磨湯口服液具有促 進胃腸道生理功能恢復 、調節胃腸蠕動的作用[13],是肝郁氣滯便秘的推薦用藥[14]。復方谷氨酰胺腸溶膠囊是一種中西藥合成制劑,主要成分為三一谷氨酰胺 、白術 、茯苓 、 甘草, 谷氨酰胺可維持腸 黏膜的完整性及屏障功能、預防細菌移位、促進胃腸激素分泌 、提高腸道免疫功能,而白術、茯苓 、甘草寓含四君子湯方義,“甘能緩急 ”,且具有健脾 、益氣 、和胃功效,能整體調節消化系統功能,臨床研究表明復方谷氨酰胺腸溶膠囊能明顯緩解 IBS-D的腹瀉癥狀[15-16] 。兩方合用, 既能疏肝理氣止痛,又能健脾益氣而止瀉,且甘緩止急 ,切中 IBS-D肝郁脾虛證病機 。
  本研究結果顯示,2組均收到較好療效,而治療組緩解腹脹 、排便急迫感癥狀效果更佳 ;2組均未見明顯不良反應,安全性良好 。治療后2組患者 清 5-HT、SP水平均下降,推測 2 組治療 IBS-D的療效是通過下調該 2種腦腸肽 的分泌而實現的。治療組于治療 1~2周后效果開始突出,作用持久,與中藥整體調節 、治病求本有關 。相比中藥煎劑,中成藥口感好 、服用方便,依從性良好 。疏肝與健脾中成藥聯用的另一優勢在于:能根據不同 IBS患者肝郁 、脾虛的輕重不同而調整兩藥的比例[17],便于臨床靈活應用 。雖然本研究觀察例數較少,得出的結論存在一定局 限性,但為 IBS-D 的治療提供了一種新的選擇 。 
 
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來源:中國中醫藥信息雜志 2013年8月第20卷第8期 
作者:吳永紅,鄭國榮(中國人民解放軍廣州軍區武漢總醫院消化內科,湖北 武漢 430070)
 
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